FC23 Praktyki Edmondson/Bradatan
Hydra Porazki Zlozonej
Hydra Porazki Zlozonej

Porazka zlozona

Objaw

"Projekt 'zgasl'. Nikt nie umie wskazac jednej przyczyny. 10 osob mowi 10 roznych wersji tego co poszlo nie tak."

Czy mozesz wyjasnic porazke jedna przyczyna?

Praktyka

Complex failures (Edmondson); Swiss cheese model (Reason)

Narysuj 'fishbone diagram' -- w centrum: porazka. 4-6 'oscisk': ludzie, procesy, technologia, komunikacja, czas, zewnetrzne. Przy kazdej 2-3 konkretne fakty. Obraz pokaze ze to byl splot 5-7 rzeczy, nie 1.

Ktore 2-3 przyczyny bylyby pod waszym wplywem, gdybyscie zauwazyli je wczesniej?